Abstract Background: A previous study suggested that psychomotor training improves the performance on colonoscopy. Since then, newer exercises have been included in the latest generation of GI Mentor®. In order to optimize a colonoscopy training program, we aimed to determine the impact of 3 virtual exercises in simulated colonoscopy skills. Methods: This was a prospective and randomized study. Nineteen residents completed a pre-training questionnaire and a colonoscopy trial before randomization in a study group (n = 10) that performed three exercises (Endobubble I, Navigation I, and Mucosal Evaluation I) until they achieved expert level, and a control group (n = 9). Both groups performed 10 repetitions of a simulated colonoscopy and were assessed on a final case. Learning curves and skills transfer were assessed by four parameters: mucosal surface examined (%), time to reach the cecum (s), screening efficiency (%), and time the patient was in pain (%). We also evaluated the construct validity for the exercises. Results: Construct validity was confirmed for Endobubble I and verified in Navigation I (experts were faster than novices; 5 vs. 7 s, p = 0.040), but not for Mucosal Evaluation I. Analyzing the learning curves and performance in the 10 repetitions, the study group reached the cecum faster (278 vs. 356 s, p = 0.035) and achieved a higher screening efficiency (83% vs. 75%, p = 0.019). Concerning skills transfer, the control group took longer to reach the cecum (241 vs. 292 s, p = 0.021) and the percentage of time the patient was in pain was higher (6% vs. 9%, p = 0.021). General performances of the study group had smaller interquartile variations. Conclusion: Psychomotor training has a significant impact on the homogeneous acquisition and assimilation of colonoscopy skills. Endobubble I and Navigation I should be considered in the training programs for novices.

Resumo Introdução: Um estudo anterior sugeriu que o treino psicomotor melhora o desempenho em colonoscopia. Desde então, outros exercícios virtuais foram incluídos na nova geração do simulador GI Mentor®. De forma a oti mizar o programa de treino em colonoscopia procurou-se determinar o impacto de três exercícios virtuais nas competências de colonoscopia simulada. Métodos: Estudo prospetivo e randomizado. Dezanove internos completaram um questionário pré-treino e uma colonoscopia, tendo sido depois randomizados: Grupo de Estudo (n = 10) que realizou três exercícios (Endobubble I, Navigation I, Mucosal Evaluation I) até atingir o nível expert e Grupo Controlo (n = 9). Posteriormente, ambos os grupos realizaram dez repetições de um caso de colonoscopia simulada e um caso de avaliação final. As curvas de aprendizagem e a transferência de competências foram avaliadas com quatro métricas: superfície da mucosa examinada (%), tempo para atingir o cego (s), taxa de eficiência (%) e tempo que o doente teve dor (%). Adicionalmente, avaliou-se a validade do constructo para os novos exercícios. Resultados: Foi confirmada a validade do constructo no Endobubble I e verificada no Navigation I (os experts foram mais rápidos do que os formandos; 5 vs. 7 s, p = 0.040), mas não no Mucosal Evaluation I. Analisando as curvas de aprendizagem e o desempenho nas 10 repetições, o Grupo de Estudo atingiu mais rapidamente o cego (278 vs. 356 s, p = 0.035) e apresentou uma taxa de eficiência mais elevada (83% vs. 75%, p = 0.019). Na transferência, o Grupo Controlo demonstrou uma degradação significativa no tempo para atingir o cego (241 vs. 292 s, p = 0.021) e na % de tempo que o doente teve dor (6% vs. 9%, p = 0.021). O desempenho do Grupo de Estudo apresentou uma menor variabilidade interquartil. Conclusão: O treino psicomotor teve um impacto significativo na aquisição e assimilação homogénea de competências em colonoscopia. Os exercícios Endobubble I e Navigation I devem ser considerados nos programas de treino em simulador para iniciados.

Abstract Background: Current evidence supports the use of virtual reality (VR) simulation-based training for novice endoscopists. However, there is still a need for a standardized induction programme which ensures sufficient preparation, with knowledge and basic skills, before their approach to patient-based training. We designed a structured progressive programme in upper endoscopy and colonoscopy and aimed to determine its impact on cognitive and technical performance. Methods: Prospective, multicentre study, focused on “Endoscopy I, 2018,” a course with a theoretical and a hands-on module (20 h) in the GI Mentor II®. Gastroenterology residents of the 1st year were enrolled. A pre-test and test were applied to evaluate the cognitive component, and a pre-training and post-training esophagogastroduodenoscopy (EGD) and colonoscopy VR cases were used to evaluate the technical component. The hands-on training included psychomotor exercises (Navigation I, Endobubble I), 4 EGD, and 4 colonoscopy VR cases. The metrics applied for technical skills evaluation were time to reach the second portion of duodenum (D2)/cecum (seconds), efficiency of screening (%), and time the patient was in pain (%). Results: Twenty-three participants were included, majority female (67%), 26 ± 0.7 years old. Comparing the pre-test versus test, the cognitive score significantly improved (11/15 vs. 14/15; p < 0.001). Considering the technical assessment after training: in EGD, the time to D2 was significantly lower (193 vs. 63 s; p < 0.001), and the efficiency of screening significantly better (64 vs. 91%; p < 0.001); in colonoscopy, the time to reach the cecum was significantly lower (599 vs. 294 s; p = 0.001), the time the patient was in pain was significantly lower (27 vs. 10%; p = 0.005), and the efficiency of screening had a tendency towards improvement (50 vs. 68%; p = 0.062). Conclusion: The proposed training curriculum in basic endoscopy for novices is aligned with international recommendations and demonstrated a significant impact on cognitive and technical skills learning achievements.

Resumo Introdução: A evidência científica suporta o uso de simuladores de realidade virtual na fase inicial da formação. Contudo, persiste a necessidade de um programa padronizado, que garanta uma preparação adequada dos formandos, com conhecimento e competências básicas, antes de transitarem para o treino em pacientes. Desenhámos um programa de treino estruturado e progressivo em endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia, pretendendo este estudo avaliar o seu impacto no desempenho cognitivo e técnico. Métodos: Estudo prospetivo e multicêntrico, focado no programa de treino “Endoscopia I, 2018.” Este curso incluiu um módulo teórico e um módulo prático (20 h) no simulador GI Mentor II®. Foram recrutados internos de Gastrenterologia do 1° ano. Realizou-se um pré-teste e um teste para avaliar o componente cognitivo e foram usados casos virtuais selecionados, de EDA e colonoscopia, para avaliar o componente técnico pré e pós-treino. A prática incluiu exercícios psicomotores (Navigation I, Endobubble I), 4 casos virtuais de EDA e 4 de colonoscopia. As métricas aplicadas na avaliação foram o tempo até à segunda porção duodenal (D2)/cego (segundos), a eficiência da inspeção (%) e o tempo que o paciente teve dor (%). Resultados: Vinte e três participantes incluídos, a maioria do género feminino (67%), com idade média de 26 ± 0.7 anos. Comparando o pré-teste versus (vs.) teste, o resultado da avaliação cognitiva melhorou (11/15 vs. 14/15; p < 0.001). Relativamente à avaliação técnica após o treino: na EDA, o tempo para alcançar D2 foi significativamente menor (193 vs. 63 s; p < 0.001) e a eficiência da inspeção foi significativamente melhor (64 vs. 91%; p < 0.001); na colonoscopia, o tempo até ao cego foi significativamente menor (599 vs. 294 s; p = 0.001), o tempo em que o paciente teve dor foi significativamente menor (27 vs. 10%; p = 0.005) e a eficiência da inspeção revelou uma tendência de melhoria (50 vs. 68%; p = 0.062). Conclusão: O presente programa de treino em endoscopia básica para iniciados está alinhado com as recomendações internacionais e demonstrou um impacto significativo na aquisição de capacidades cognitivas e técnicas.

Introdução: O aparecimento da dissecção endoscópica da submucosa (ESD) tornou possível a resseção em bloco de lesões neoplásicas superficiais do estômago, independentemente da sua dimensão, com reduzidas taxas de complicações e recorrência. Esta técnica tem evoluído como método preferencial face à mucosectomia convencional e cirurgia, quando a metastização à distância tem risco negligenciável. No mundo ocidental a experiência nesta técnica tem evoluído de forma rápida surgindo um número crescente de séries na literatura. Este estudo tem como objetivo reportar os resultados a curto e longo prazo da ESD de lesões epiteliais gástricas realizadas por um único operador num centro Português. Metodologia: Análise retrospetiva unicêntrica dos casos de ESD de lesões epiteliais gástricas, realizadas durante um período de 5 anos, entre maio de 2012 e setembro de 2017. Resultados: Foram realizadas 114 ESDs de neoplasias epiteliais gástricas durante o período em estudo, com uma taxa de resseção em bloco de 96.5% e R0 de 87.6%. A resseção curativa confirmou-se em 83.2% dos casos. Ocorreram complicações em 13.2% dos procedimentos, incluindo hemorragia em 12 doentes (10.5%) e 1 perfuração (0.9%). Com uma mediana de follow-up de 12 meses (variação interquartil [IQR] 18), verificaram-se 6 casos de recorrência local: 4 lesões residuais e 2 recorrências em resseções R0 prévias. Observaram-se mais frequentemente lesões residuais de ESD de lesões de maiores dimensões (mediana = 40.0 mm, IQR = 26 vs. mediana = 20.0 mm, IQR = 15, p = 0.008) e com margens horizontais (HM) positivas após a resseção (50.0% vs. 0.0%, Teste exato de Fisher, p < 0.001). A incidência cumulativa de lesões gástricas metácronas aos 34 meses foi de 16.1%. Todas as novas lesões foram eficazmente tratadas por endoscopia. A sobrevivência específica aos 12 meses de follow-up foi de 100%. Conclusão: Este estudo mostra que a ESD gástrica é uma técnica eficaz e segura para o tratamento de lesões neoplásicasprecoces confirmando a maioria das séries europeias. Embora a ESD permita geralmente uma resseção em bloco as HM positivas continuam a ser um problema em alguns doentes. A vigilância endoscópica pode detetar recorrência local e novas lesões, em estádios precoces, potencialmente tratáveis por endoscopia.

Background: The emergence of endoscopic submucosal dissection (ESD) made possible en bloc resection of neoplastic gastric lesions, regardless of lesion size, with reduced rates of complications and recurrence. This technique has become the preferred method for curative resection, instead of conventional endoscopic mucosal resection and surgery, when distant metastases have negligible risk. In Western countries experience with this technique has evolved quickly, with an increasing number of case series reported in the literature. This study aims to report the short- and long-term outcomes of ESD in gastric epithelial neoplastic lesions by a single operator in a Portuguese centre. Methods: A retrospective analysis of all gastric ESDs in a tertiary specialised unit during a 5-year period, between May 2012 and September 2017, was performed. Results: A total of 114 ESDs of gastric epithelial lesions were performed during this period; 96.5% of them were removed en bloc and 87.6% with R0 resection. A curative treatment was achieved in 83.2% of the cases. Complications occurred in 13.2% of the procedures, including early and delayed bleeding in 12 patients (10.5%) and one perforation (0.9%). With a median follow-up period of 12 months (interquartile range [IQR] = 18), 6 cases of recurrence at the previous ESD site were diagnosed: 4 residual lesions and 2 local recurrences in previous R0 resections. Residual lesions occurred more often in patients with larger lesions (median = 40.0 mm, IQR = 26 vs. median = 20.0 mm, IQR = 15, p = 0.008) and with positive horizontal margins (HMs) after resection (50.0 vs. 0.0%, Fisher exact test, p < 0.001). The cumulative incidence of metachronous gastric lesions at 34 months was 16.1%. All new lesions were effectively treated using an endoscopic technique. The disease-specific survival at 12 months was 100%. Conclusion: This study showed that ESD is an effective resection technique for gastric lesions with a good safety profile, confirming other European series. Regardless, high en bloc resection positive HM is still a problem in some specimens resected by ESD. Endoscopic surveillance can detect local recurrence and new lesions during early stages, potentially treatable by endoscopy.

RESUMO CONTEXTO: Recentemente, o Score de Distúrbios Evacuatórios (SDE) foi desenvolvido e validado por Renzi para avaliação e comparação da eficácia do tratamento dos doentes com esta patologia. Objetivo - O nosso objetivo é validar uma versão portuguesa do SDE de acordo com as orientações da checklist de COSMIN. MÉTODOS: O SDE foi traduzido para o português, cumprindo as orientações para validação cultural. Indivíduos com distúrbio evacuatório e controlos saudáveis foram convidados a responder ao SDE numa fase inicial, 2 semanas e 3 meses depois, respetivamente. Foi avaliada a consistência interna, confiabilidade, erro de medição, validade de conteúdo e constructo, responsividade e interpretabilidade. RESULTADOS: Foram entrevistados 113 indivíduos (77 doentes; 36 controlos saudáveis) na fase inicial. O SDE foi aplicado novamente aos 77 doentes, 2 semanas depois, e a 30 doentes, 3 meses depois. Relativamente à consistência interna, a análise fatorial confirmou a unidimensionalidade e o coeficiente α de Cronbach foi 0,77, suportando homogeneidade dos itens. O kappa quadrático ponderado de 0,89 estabeleceu a reprodutibilidade teste-reteste. Considerando o erro de medição, a mudança mínima detectável a nível individual foi 2,66 e a nível de grupo foi 0,30. A validade do constructo foi avaliada através do coeficiente de correlação de Spearman entre o SDE e o score total (-0,32) e físico (-0,43) do SF-36. Em termos de validação clínica, verificou-se uma diferença significativa de 11 pontos entre as médias dos doentes e controlos. A responsividade foi confirmada pelo coeficiente de correlação de -0,86 entre a mudança do score e a evolução clínica, avaliados após 3 meses. Através da curva ROC, a mudança mínima importante foi 2,00 e a AUC foi 0,97. Não foram observados efeito-chão efeito-tecto. CONCLUSÃO: Este projeto permitiu validar a versão portuguesa do SDE de Renzi. É possível agora utilizar esta ferramenta na avaliação de distúrbios evacuatórios em doentes falantes de língua portuguesa.

ABSTRACT BACKGROUND: Recently, the Obstructed Defecation Syndrome score (ODS score) was developed and validated by Renzi to assess clinical staging and to allow evaluation and comparison of the efficacy of treatment of this disorder. OBJECTIVE: Our goal is to validate the Portuguese version of Renzi ODS score, according to the Consensus based Standards for the selection of the Health Measurement Instruments (COSMIN) checklist. METHODS: Following guidelines for cross-cultural validity, Renzi ODS score was translated into the Portuguese language. Then, a group of patients and healthy controls were invited to fill in the Renzi ODS score at baseline, after 2 weeks and 3 months, respectively. We assessed internal consistency, reliability and measurement error, content and construct validity, responsiveness and interpretability. RESULTS: A total of 113 individuals (77 patients; 36 healthy controls) completed the questionnaire. Seventy and 30 patients repeated the Renzi ODS score after 2 weeks and 3 months respectively. Factor analysis confirmed the unidimensionality of the scale. Cronbach’s α coefficient of 0.77 supported item’s homogeneity. Weighted quadratic kappa of 0.89 established test-retest reliability. The smallest detectable change at the individual level was 2.66 and at the group level was 0.30. Renzi ODS score and the total (-0.32) and physical (-0.43) SF-36 scores correlated negatively. Patient and control’s groups significantly differed (11 points). The change score of Renzi ODS score between baseline and 3 months correlated negatively with the clinical evolution (-0.86). ROC analysis showed minimal important change of 2.00 with AUC 0.97. Neither floor nor ceiling effects were observed. CONCLUSION: This work validated the Portuguese version of Renzi ODS score. We can now use this reliable, responsive, and interpretable (at the group level) tool to evaluate Portuguese ODS patients.

Introdução: O cancro colorrectal manifesta-se como oclusão intestinal aguda em 10-40% dos doentes. Existem duas abordagens terapêuticas principais: cirurgia de urgência e prótese endoluminal. Objectivo e Métodos: Este estudo teve como objetivo clarificar o risco/benefício das abordagens mencionadas. Foi realizado um estudo multicêntrico, retrospetivo longitudinal, que incluiu 189 doentes com oclusão colorrectal maligna aguda, diagnosticados entre janeiro de 2005 e março de 2013. Resultados: Globalmente (85 pacientes - 35 como ponte para cirurgia e 50 como paliação) a colocação de prótese teve sucesso técnico de 94%. As próteses paliativas apresentaram sucesso clínico limitado (60%) e associaram-se a 40% de complicações. A oclusão tumoral da prótese (19%) foi a complicação mais frequente, seguindo-se a migração (9%) e a perfuração intestinal (7%). A cirurgia eletiva após colocação de prótese associou-se a maior frequência de anastomoses primárias (94% vs 76%; p = 0.038) e a menores taxas de colostomia (26% vs 55%; p = 0.004) e mortalidade (31% vs 57%; p = 0.02). Contudo, não houve diferenças significativas nas complicações pós-cirúrgicas. No tratamento paliativo, a prótese e a colostomia/ileostomia descompressiva não apresentaram diferenças significativas nas complicações ou mortalidade. Neste subgrupo de próteses, observou-se elevada taxa de reintervenção (40% vs 5%; p = 0.004) e de tempo de internamento (14,9 vs 7,3 dias; p = 0.004). Conclusão: A colocação de prótese como ponte para a cirurgia deve ser considerada no tratamento agudo da oclusão maligna colorrectal, pois apresenta vantagens nas taxas de anastomoses primárias, colostomias e mortalidade. Em contraste, neste estudo as próteses paliativas não apresentaram vantagem clínica significativa em comparação à colostomia descompressiva.

Introduction: Colorectal cancer presents itself as acute bowel occlusion in 10-40% of patients. There are two main therapeutic approaches: urgent surgery and endoluminal placement self-expandable metallic stents (SEMS). Aims and Methods: This study intended to better clarify the risk/benefit ratio of the above-mentioned approaches. We conducted a retrospective longitudinal multicenter study, including 189 patients with acute malignant colorectal occlusion, diagnosed between January 2005 and March 2013. Results: Globally (85 patients - 35 bridge-to-surgery and 50 palliative), SEMS's technical success was of 94%. Palliative SEMS had limited clinical success (60%) and were associated with 40% of complications. SEMS occlusion (19%) was the most frequent complication, followed by migration (9%) and bowel perforation (7%). Elective surgery after stenting was associated with a higher frequency of primary anastomosis (94% vs. 76%; p = 0.038), and a lower rate of colostomy (26% vs. 55%; p = 0.004) and overall mortality (31% vs. 57%; p = 0.02). However, no significant differences were identified concerning postoperative complications. Regarding palliative treatment, no difference was found in the complications rate and overall mortality between SEMS and decompressive colostomy/ileostomy. In this SEMS subgroup, we found a higher rate of reinterventions (40% vs. 5%; p = 0.004) and a longer hospital stay (14, nine vs. seven, three days; p = 0.004). Conclusion: SEMS placement as a bridge-to-surgery should be considered in the acute treatment of colorectal malignant occlusion, since it displays advantages regarding primary anastomosis, colostomy rate and overall mortality. In contrast, in this study, palliative SEMS did not appear to present significant advantages when compared to decompressive colostomy.

Introdução: A elastografia hepática transitória (EHT) é um método não invasivo de avaliação de fibrose utilizado na doença hepática, principalmente na infeção crónica pelo vírus da hepatite C (VHC). Está demonstrada a sua acuidade na identificação de doentes com fibrose avançada ou cirrose. No entanto, existem fatores capazes de interferir na medição da dureza hepática (DH) para além da fibrose. A ingestão alimentar poderá constituir um desses fatores de erro, embora esteja pouco estudada e até agora não esteja definida a condição em que deve ser realizado o exame. Objetivos: Avaliar a influência da ingestão alimentar na DH medida por EHT e a sua potencial interferência na orientação clínica de doentes com infeção crónica pelo vírus da hepatite B (VHB) e VHC. Doentes e métodos: Estudo prospetivo observacional em que se procedeu à realização de EHT em 2 tempos - em jejum e após (30-60 minutos) uma refeição padronizada - numa amostra de 42 doentes com infeção crónica pelo VHB, 26 pelo VHC e 42 controlos. A análise foi complementada pela divisão em subgrupos, de acordo com o estádio presumido de fibrose. Resultados: Apesar da DH variar em todos os grupos com a ingestão alimentar, só se verificou um aumento estatisticamente significativo nos indivíduos sem fibrose presumida (baixa DH) infetados pelo VHB (p = 0,001). Constatou-se que as variações observadas poderiam interferir na orientação clínica de 11,8% dos doentes. Conclusão: No nosso estudo a ingestão alimentar fez variar o valor de DH no subgrupo de doentes com hepatite crónica pelo VHB com baixa fibrose presumida. Neste sentido, não parece interferir de forma significativa com a decisão e orientação clínica dos doentes, o que não nos permite fazer sugestões sobre a utilidade de efetuar o exame em jejum.

Introduction: Transient Elastography (TE) is a noninvasive method widely used to evaluate hepatic fibrosis in patients with liver disease, especially in chronic hepatitis C. It has excelente accuracy in identifying patients with advanced fibrosis or cirrhosis. However, some factos can interfere with liver stiffness (LS) measurement. The food intake may be one of those confounding factors and there are no defined conditions under which the examination should be performed. Objectives: To evaluate the influence of food intake in LS and its potential interference with the clinical management of patients with chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Patients & Methods: Observational prospective study in which TE was performed in two physiological conditions - fasting and after (30-60 minutes) a standard meal - in a sample of 42 patients with chronic hepatitis B, 26 chronic hepatitis C and 42 controls. The analysis was complemented by the division into subgroups according to the presumed stage of fibrosis. Results: Despite the LS variation in all groups with food intake, a significant increase was only seen in individuals with chronic hepatitis B without suspected fibrosis (low LS) (p = 0,001). This variation could influence the clinical orientation in 11.8% of cases. Conclusion: In our study, a meal altered LS value in chronic hepatitis B without suspected fibrosis (low LS). As it does not seem to interfere significantly with the clinical management of our patients, we can not, at this point, make any suggestion about the usefulness of performing this exam in the fasting condition.

Objective: malignant colorectal polyp, defined by submucosally invasive adenocarcinoma, is the earliest form of clinically relevant colorectal cancer (CRC). After endoscopic resection additional surgery may be necessary, although decision criteria remain debatable. The objective of this study was to assess oncologic outcomes in terms of locoregional disease and to identify areas of improvement that may facilitate patients' management. Methods: retrospective study of 40 patients with T1 CRC endoscopically resected between 2007 and 2012. Clinicopathological features were assessed and correlated with residual disease (RD), defined as presence of adenocarcinoma in intestinal wall and/or lymph nodes. Results: thirty-one patients underwent surgery while 9 were followed-up. After surgery, RD was confirmed in 15 (48.4 %) patients: 8 (53.3 %) wall disease, 5 (33 %) nodal metastasis, and 2 (13.3 %) with both. No recurrence was detected in the follow-up group. The characteristics of the lesions that were associated with DR were sessile configuration (p = 0.03), the degree of differentiation G3 (p = 0.01) and intercepted/indeterminate margins (p = 0.01). Twenty-two patients were operated because of inadequate evaluation, mainly due to piecemeal resection, and half of them were disease free. Postoperative complications were found in 9 (30 %) patients, mainly anastomotic leakage that was associated with rectum anterior resection (p = 0.03). Conclusions: surgery should be considered in the presence of any risk factor for residual disease, while follow-up can be offered in low risk settings. Was also demonstrated a clear need for technical improvement in endoscopic resection and pathology evaluation in order to prevent unnecessary surgeries.